Οδυσσέας κατά ΟΑΥ-Υπερκέρδη παρόχων υγείας και παραβιάσεις των προνοιών του ΓΕΣΥ

Ότι ο ΟΑΥ παραβιάζει ο ίδιος και συμπράττει στην παραβίαση προνοιών του περί ΓεΣΥ Νόμου από παρόχους υπηρεσιών φροντίδας υγείας (ιατρούς και ιδιωτικά νοσηλευτήρια), παραβιάζοντας ταυτόχρονα τις πρόνοιες του Νόμου περί ισοσκελισμένου και σφαιρικού Προϋπολογισμού, καταλογίζει η Ελεγκτική Υπηρεσία στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας, σε ειδική έκθεση της.   

Μάλιστα σημειώνει πως, ο τρόπος εφαρμογής των συμβάσεων, που έχει συνάψει ο ΟΑΥ με τους παρόχους υπηρεσιών φροντίδας υγείας, δεν διασφαλίζει τη διάθεση των χρηματικών πόρων του ΟΑΥ με τον βέλτιστο τρόπο, ώστε να επιτυγχάνεται αξιοποίησή τους κατά τρόπο οικονομικό, αποδοτικό και αποτελεσματικό.

Αντίθετα, η Ελεγκτική Υπηρεσία διαπιστώνει ότι:

-Οι συμφωνίες που έχει συνάψει ο ΟΑΥ, με τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, επιτρέπουν σε αυτούς να έχουν υπερκέρδη, που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να χαρακτηριστούν ως αισχροκέρδεια.

-Οι έλεγχοι που διεξάγει ο ΟΑΥ επιτρέπουν και συντηρούν τις καταχρήσεις, τόσο λόγω της πολύ μικρής συχνότητας ουσιαστικών ελέγχων, όσο και λόγω της σχεδόν πλήρους απουσίας αποτρεπτικά αυστηρών ποινών κατά των παρανομούντων ή καταχραστών του συστήματος.

«Η βιωσιμότητα του ΟΑΥ είναι διασφαλισμένη όσο το κράτος, έστω και παράνομα, θα καλύπτει τα ελλείμματά του. Αυτό όμως επιβαρύνει σημαντικά τα δημόσια οικονομικά. Οι πρακτικές που εφαρμόζει ο ΟΑΥ, ως προς τις συμφωνίες του με ιδιωτικά νοσηλευτήρια, χαρακτηρίζονται από πλήρη αδιαφάνεια και δεν εδράζονται σε αντικειμενικά κριτήρια. Η μη επάρκεια των διενεργούμενων ελέγχων δεν διασφαλίζει την ορθότητα των πληρωμών προς τους παρόχους υπηρεσιών φροντίδας υγείας. στ. Επείγει η χωρίς καθυστέρηση ενίσχυση της δημόσιας διακυβέρνησης και του εσωτερικού ελέγχου του ΟΑΥ,» αναφέρει στην έκθεση της η Ελεγκτική Υπηρεσία.

Οι βασικές συστάσεις

Στην ειδική έκθεση, η Ελεγκτική Υπηρεσία καταλογίζει στον ΟΑΥ ότι, αρνείται μέχρι σήμερα να καλύψει τα έξοδα τα οποία καταβάλλει το Υπουργείο Υγείας για παραπομπές ασθενών στο εξωτερικό, όπως και τα έξοδα που καταβάλλει το Υπουργείο για παραπομπές ασθενών σε νοσηλευτήρια του ιδιωτικού τομέα στην Κύπρο για υπηρεσίες που δεν καλύπτουν τα νοσηλευτήρια με τα οποία έχει συμβληθεί ο ΟΑΥ.

Όμοιο θέμα προκύπτει για έξοδα για αγορά φαρμάκων. Σύμφωνα με την Ελεγκτική Υπηρεσία, ο ΟΑΥ αρνείται να καταβάλει στον Οργανισμό Κρατικών Υπηρεσιών Υγείας (ΟΚΥπΥ) τα πλήρη έξοδα τα οποία υφίσταται για διάφορες υπηρεσίες φροντίδας υγείας, όπως, μεταξύ άλλων:

- Υπηρεσίες που παρέχονται στο Αγροτικό Νοσοκομείο Κυπερούντας και Κέντρα Πρωτοβάθμιας φροντίδας απομακρυσμένων ή αραιοκατοικημένων περιοχών.

- Φαρμακεία στο Νοσοκομείο Πόλης Χρυσοχούς και 15 Κέντρα Υγείας σε Απομακρυσμένες Περιοχές.  Κέντρο Θαλασσαιμίας και κλινικές Θαλασσαιμίας σε κάθε πόλη.

- Κλινικές Αιμοκάθαρσης σε όλα τα Νοσοκομεία.

- Παιδονευρολογική Κλινική στο Μακάρειο Νοσοκομείο.

- Κλινική AIDS.

- Κλινικές ψυχικής υγείας στα Νοσοκομεία (ο περί ΓεΣΥ Νόμος εξαιρεί μόνο τη χρόνια ψυχιατρική ιδρυματική ή υποχρεωτική φροντίδα, η οποία παρέχεται δυνάμει των διατάξεων του περί Ψυχιατρικής Νοσηλείας Νόμου). Συμβάσεις ΟΑΥ με νοσηλευτήρια για την παροχή ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας στο πλαίσιο του ΓεΣΥ.

Η Ελεγκτική Υπηρεσία εντοπίζει την ίδια ώρα αδιαφανείς συμβάσεις με διαφορετικές αμοιβές για όμοιες υπηρεσίες. «Με βάση την περί ΓεΣΥ νομοθεσία, οι διαδικασίες αμοιβής των νοσηλευτηρίων που συμβάλλονται με τον ΟΑΥ για την παροχή ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας, καθώς και ο τρόπος αμοιβής τους (ομάδες συγγενών διαγνώσεων ή και άλλες μέθοδοι) θα πρέπει να καθορίζονται με Κανονισμούς, ώστε να διασφαλίζεται η διαφάνεια.  Αντί τούτου, ο ΟΑΥ ακολουθεί πολιτική αδιαφάνειας και έχει συνάψει συμβάσεις με τα νοσηλευτήρια, στη βάση αυθαίρετων και μη αντικειμενικών κριτηρίων, με διαφορετικές τιμές 2 μονάδος για κάθε νοσηλευτήριο, καθορίζοντας μάλιστα και τον όγκο εργασιών που θα διεκπεραιώνει το κάθε νοσηλευτήριο για τον οποίο του εγγυάται την τιμή μονάδας», σημειώνεται.

Επιπλέον εντοπίζει παράνομη επιβολή απευθείας χρέωσης σε δικαιούχους του ΓεΣΥ για υπηρεσίες που τους παρέχονται από νοσηλευτήρια που έχουν συμβληθεί με τον ΟΑΥ Ο ΟΑΥ, με σχετική εγκύκλιό του, ημερ. 23.7.2020, καθόρισε ότι συμβεβλημένο νοσηλευτήριο δικαιούται να παρέχει υπηρεσίες σε δικαιούχο του ΓεΣΥ και αυτός να πληρώσει απευθείας το νοσηλευτήριο, επειδή δήθεν αυτή θα είναι υπηρεσία που δεν παρέχεται στο πλαίσιο του ΓεΣΥ. «Αυτό είναι πρόδηλα παράνομο», τονίζεται.

Επίσης καταγγέλλει πληρωμές του ΟΑΥ που καταλήγουν σε εκτός ΓεΣΥ ιατρούς Ο ΟΑΥ αποδεχόταν, μέχρι πρόσφατα, όπως ιατρός που δεν είναι συμβεβλημένος με το ΓεΣΥ παρέχει ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες σε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο και «απλά οι υπηρεσίες του θα θεωρούνται εκτός ΓεΣΥ και δεν θα αποζημιώνονται από το ΓεΣΥ». Επιπλέον, ο ΟΑΥ γραπτώς και επίσημα, παραδεχόταν ότι μέσω των συμβεβλημένων νοσηλευτηρίων, εν γνώσει του και με τη δική του ρητή συγκατάθεση, χρήματα του ΟΑΥ κατέληγαν σε ιατρούς που δεν είναι συμβεβλημένοι με το ΓεΣΥ. Τούτο είναι πρόδηλα παράνομο.

«Πρόσφατα, φαίνεται να έχει εγκαταλείψει τη θέση αυτή. Με δεδομένο δε ότι, με επιστολές μας, ημερ. 15.7.2020, 30.9.2020 και 30.8.2021, είχαμε επισημάνει προς τον ΟΑΥ το γεγονός ότι ενεργεί παραβιάζοντας πρόδηλα και κατάφωρα θεμελιώδεις πρόνοιες και την όλη φιλοσοφία του περί ΓεΣΥ Νόμου, χωρίς ο ΟΑΥ να λάβει μέτρα συμμόρφωσης με τη νομοθεσία, θέσαμε υπόψη του Γενικού Εισαγγελέα όλα τα πιο πάνω, ώστε, ασκώντας τις συνταγματικές του αρμοδιότητες, να αποφασίσει κατά πόσο συντρέχει λόγος διερεύνησης του ενδεχομένου διάπραξης, από τον Αν. Γενικό Διευθυντή του ΟΑΥ ή από οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο, οποιουδήποτε αδικήματος», αναφέρεται στην ανακοίνωση.

Ύψος εσόδων και δαπανών ΟΑΥ

«Πρακτικά, αυτό που διαπιστώνουμε είναι μια δραματική αύξηση των δαπανών, δυσανάλογη της αύξησης του ΑΕΠ. Ουσιαστικά, ο ΟΑΥ, εκμεταλλευόμενος την αύξηση των εσόδων του, έχει ανεχθεί ή/και επιτρέψει εκτόξευση του σκέλους των δαπανών, σε τέτοιο μάλιστα βαθμό, ώστε αυτές να είναι δυσανάλογες ακόμη και αυτής της αύξησης των εσόδων, με αποτέλεσμα να παραβιάζει τον περί ΓεΣΥ Νόμο και να ενεργεί στη βάση ελλειμματικού Προϋπολογισμού», αναφέρει σε άλλο σημείο της έκθεσης η Ελεγκτική Υπηρεσία.

Στην Έκθεση καταγράφονται οι κίνδυνοι που απειλούν το ΓεΣΥ, οι οποίοι μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με λήψη σοβαρών μέτρων πρόληψης και καταστολής των καταχρήσεων, στρεβλώσεων και φαινομένων απάτης και διαφθοράς. EΙΔΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΟΑΥ/01/2022 4 Όπως φαίνεται πιο κάτω, το θέμα αυτό είναι εξαιρετικά υποβαθμισμένο από τον ΟΑΥ.

Τα ευρήματα για ΠΙ, ΕΙ και νοσηλευτήρια

Προσωπικοί Ιατροί (ΠΙ) για το 2020

➢ Στις 31.12.2020 υπήρχαν εγγεγραμμένοι στο ΓεΣΥ 998.391 δικαιούχοι σε 774 ΠΙ.

➢ Για το 2020, η συνολική αποζημίωση των ΠΙ ανήλθε σε €84.630.601 ή κατά μέσο όρο €109.342 ανά ιατρό. Ποσό ύψους €1.800.500 αφορά σε αποζημίωση για γέννες, €451.740 αποζημίωση για καταγραφή του ιατρικού ιστορικού των ασθενών και €557.889 αποζημίωση για εμβολιασμό ασθενών.

➢ Οι απολαβές ενός προσωπικού ιατρού για παιδιά έφθασαν τις €421.283.

➢ Ποσοστό 28% των ΠΙ είχαν εγγεγραμμένους πέραν των 2.000 δικαιούχων ο καθένας. ➢ Ποσοστό 11,8% των ΠΙ είναι άνω των 70 ετών, με τον μεγαλύτερο να είναι 83 ετών.

Ειδικοί ιατροί (ΕΙ) για το 2020

➢ Στις 31.12.2020 υπήρχαν εγγεγραμμένοι στο ΓεΣΥ 1.514 ΕΙ. ➢ Το συνολικό ποσό αποζημίωσης των ειδικών ιατρών για το 2020, για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας υγείας, ανήλθε σε €116.762.682 ή κατά μέσο όρο €77.122 ανά ιατρό. Από αυτούς, οι 440 ιατροί είναι εγγεγραμμένοι ως νομικά πρόσωπα.

➢ Εξήντα επτά (67) ΕΙ είχαν απολαβές πέραν των €300.000, εκ των οποίων οι 37 ήταν νομικά πρόσωπα, ένας ήταν ιατρός του ΟΚΥπΥ και 29 φυσικά πρόσωπα. Αρκετοί από αυτούς δεν είχαν υποβάλει φορολογική δήλωση για τα έτη 2018 και 2019, ενώ όσοι είχαν υποβάλει φορολογική δήλωση για τα έτη 2017, 2018 και 2019, τα δηλωθέντα εισοδήματά τους ήταν σαφώς χαμηλότερα από αυτά που εισέπραξαν από τον ΟΑΥ.

➢ Έντεκα (11) ΕΙ είχαν εισοδήματα πάνω από €500.000 το 2020. Η υψηλότερη αμοιβή ενός ΕΙ ήταν €870.742. Ζεύγος γυναικολόγων έλαβαν μαζί το 2020 αμοιβή ύψους €1,4εκ. για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας υγείας μόνο.

Νοσηλευτήρια

Ο ΟΑΥ έχει συμφωνήσει με κάθε νοσηλευτήριο διαφορετικό αριθμό μονάδων (όγκο εργασιών που θα διεκπεραιώνει το κάθε νοσηλευτήριο για τον οποίο ο ΟΑΥ του εγγυάται την τιμή μονάδας) και διαφορετική τιμή μονάδας. Ο ετήσιος συνολικός αριθμός μονάδων συμφωνήθηκε με τα νοσηλευτήρια όταν ο ΟΑΥ ζήτησε και εξασφάλισε πληροφορίες για τον κύκλο εργασιών τους για ενδονοσοκομειακές υπηρεσίες φροντίδας για το έτος 2018.

Όπως διαπιστώσαμε, αρκετά νοσηλευτήρια, όπως φαίνεται πιο κάτω, αύξησαν κατά πολύ τα έσοδά τους, σε σχέση με την προ ΓεΣΥ εποχή για την παροχή των εν λόγω υπηρεσιών.

Τα 20 μεγαλύτερα σε αποζημίωση (κατά το 2021) ιδιωτικά νοσηλευτήρια είχαν αύξηση σε ποσοστό 46%, σε σχέση με τον δηλωθέντα κύκλο ενδονοσοκομειακών υπηρεσιών κατά το 2018, χωρίς μάλιστα να λαμβάνονται για το 2021 υπόψη τα έσοδα από παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας σε μη δικαιούχους του ΓεΣΥ (π.χ. ξένους υπηκόους) ή/και σε δικαιούχους του ΓεΣΥ από τους οποίους παρανόμως (αλλά με την ανοχή του ΟΑΥ) εισέπρατταν αμοιβή.

Τα συμπεράσματα

«Τρία σχεδόν χρόνια μετά την έναρξη λειτουργίας του, το ΓεΣΥ, πέραν των πολλών θετικών που επέφερε η εισαγωγή του, εξελίσσεται σε πηγή δημοσιονομικού κινδύνου για τα δημόσια οικονομικά και πεδίο σοβαρών καταχρήσεων εις βάρος των χρημάτων του φορολογούμενου πολίτη», αναφέρει η Ελεγκτική Υπηρεσία.

Οι συστάσεις μας, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Έκθεση, περιστρέφονται γύρω από τους ακόλουθους άξονες:

α. Ο ΟΑΥ θα πρέπει να παρέχει όλες τις υπηρεσίες που προβλέπει ο περί ΓεΣΥ Νόμος και να αναλάβει κάθε δαπάνη που αφορά στις υπηρεσίες αυτές.

β. Ο ΟΑΥ θα πρέπει να τηρεί απαρέγκλιτα τον περί ΓεΣΥ Νόμο. Η ούτως ή άλλως επιβαλλόμενη τήρηση της νομιμότητας από κάθε δημόσιο οργανισμό, είναι εκ των ων ουκ άνευ, για έναν οργανισμό που θα πρέπει να πατάξει γενικευμένης μορφής καταχρήσεις.

γ. Ο ΟΑΥ θα πρέπει να αντιληφθεί ότι οι καταχρήσεις αφορούν στον ίδιο τον ΟΑΥ. Η θέση που δημόσια εκφράζει ο ΟΑΥ ότι, λόγω του σφαιρικού Προϋπολογισμού, οι καταχρήσεις από ένα πάροχο αφορούν στους άλλους παρόχους της ίδιας κατηγορίας και όχι τον ΟΑΥ, είναι η βασική πηγή του προβλήματος της μη αποφασιστικής πάταξης των καταχρήσεων. Προς τούτο, θα πρέπει να εντατικοποιηθούν οι έλεγχοι και να επιβληθούν αποτρεπτικές ποινές.

δ. Ο ΟΑΥ οφείλει να ισοσκελίσει τον Προϋπολογισμό του, με αρχή από τον Προϋπολογισμό του 2022. Εάν δεν το πράξει, θα πρέπει να το επιβάλουν, μέσω της έγκρισης του Προϋπολογισμού του, το Υπουργικό Συμβούλιο και η Βουλή των Αντιπροσώπων.