Τρία χρόνια ΓεΣΥ-Οι αριθμοί, η αναβάθμιση και η αντιμετώπιση των καταχρήσεων

Κομμάτι της καθημερινότητάς μας κατάφερε να γίνει το ΓεΣΥ στα τρία χρόνια λειτουργίας του. Αν και αποτέλεσε επανάσταση στον τρόπο που ο μέσος Κύπριος προσέγγιζε την υγεία του, καθώς στο παρελθόν υπήρχαν ασθενείς πολλών ταχυτήτων, σήμερα πλέον μπορούν όλοι οι δικαιούχοι να έχουν πρόσβαση σε ένα σύστημα που όλοι συνεισφέρουμε και όλοι απολαμβάνουμε υπηρεσίες. Και τα δεδομένα δείχνουν πως το ΓεΣΥ λειτουργεί ομαλά, παρά τα όποια προβλήματα προκύπτουν, σε αυτό συμμετέχει η πλειοψηφία των επαγγελματιών υγείας και από αυτό λαμβάνουν υπηρεσίες όλοι οι δικαιούχοι και, ως εκ τούτου, στόχος πλέον είναι η περαιτέρω αναβάθμισή του.

Όπως προκύπτει από σχετική έρευνα που πραγματοποιήθηκε για λογαριασμό το Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας από την IMR πέρσι, το 82% των δικαιούχων κρίνει ως πολύ ικανοποιητική την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και 80% θεωρούν πως έχει βελτιώσει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής τους. Ταυτόχρονα, ποσοστό 86% πιστεύει ότι στο επίκεντρο της λειτουργίας του ΓεΣΥ βρίσκεται ο ασθενής και η ποιοτική εξυπηρέτησή του. Κι όλα αυτά αντανακλώνται και στα νούμερα, που παραχώρησε στον REPORTER ο ΟΑΥ, τα οποία καταδεικνύουν την ευρύτατη χρήση του ΓεΣΥ στην καθημερινότητά μας.

Αυτή τη στιγμή 917,000 δικαιούχοι έχουν εγγραφεί στο ΓεΣΥ και από αυτούς οι 777,000 έχουν επισκεφθεί τουλάχιστον μία φορά τον/την προσωπικό τους γιατρό. Ελαφρώς χαμηλότερος είναι ο αριθμός όσων χρειάστηκαν να επισκεφθούν ειδικούς ιατρούς, στους 756,000.

Ταυτόχρονα, 769,000 πολίτες έχουν λάβει φάρμακα μέσω του ΓεΣΥ και 686,000 έχουν υποβληθεί σε εργαστηριακές εξετάσεις.  Σε ό,τι αφορά την ενδονοσοκομειακή φροντίδα, που λειτουργεί τα τελευταία δύο χρόνια, 158,000 έχουν λάβει μέχρι στιγμής υπηρεσίες. Την ίδια στιγμή, 160,000 δικαιούχοι έχουν λάβει υπηρεσίες από άλλους επαγγελματίες υγείας και 153,000 έχουν επισκεφθεί Τμήματα Ατυχημάτων και Επειγόντων Περιστατικών.

Πέραν, όμως, των δικαιούχων, το ΓεΣΥ έχει αγκαλιαστεί και από τους επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι πλέον επιλέγουν στην πλειοψηφία τους να αποτελούν κομμάτι του συστήματος. Στο σύστημα συμμετέχουν αυτή τη στιγμή 711 προσωπικοί ιατροί, 1969 ειδικοί ιατροί, 899 άλλοι επαγγελματίες υγείας, 177 νοσηλευτές και μαίες και 687 οδοντίατροι. Συμβεβλημένα είναι επίσης 159 εργαστήρια, 587 φαρμακεία και 58 νοσηλευτήρια, με αποτέλεσμα το μεγαλύτερο μέρος της παροχής υπηρεσιών υγείας στην Κύπρο να είναι, πλέον, μέρος του ΓεΣΥ.

Οι αριθμοί αυτοί καταδεικνύουν ένα σύστημα ολοκληρωμένο, με ένα ευρύτατο φάσμα  υπηρεσιών και συχνή χρήση από τους δικαιούχους. Ως εκ τούτου, πλέον το στοίχημα είναι η αναβάθμιση και η περαιτέρω βελτίωση. Σε αυτό το πλαίσιο, ο ΟΑΥ θέτει ως επόμενες προτεραιότητες τα ακόλουθα:

• Ένταξη καινοτόμων φαρμάκων και θεραπειών
• Αντιμετώπιση των καταχρήσεων
• Συνεχής βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών
• Καλλιέργεια σωστής κουλτούρας για ορθή χρήση του ΓεΣΥ από τους δικαιούχους και παρόχους
• Υιοθέτηση διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών (υπογράφηκε στις 8 Απριλίου Μνημόνιο Συνεργασίας με το Πανεπιστήμιο Κύπρου, σε συνεργασία με το Ινστιτούτο Κλινικής Αριστείας του Ηνωμένου Βασιλείου (NICE) και τον Παγκύπριο Ιατρικό Σύλλογο (ΠΙΣ) για προσαρμογή και  υιοθέτηση κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών)

Οι καταχρήσεις

Παρά το εύρος των υπηρεσιών υγείας που προσφέρει το ΓεΣΥ, είναι αποδεκτό από όλους ότι δεν έχει ακόμη τελειοποιηθεί και προκύπτουν ακόμη προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπίζονται και να επιλύονται. Ένα από τα μεγαλύτερα αγκάθια φαίνεται να είναι αυτό των καταχρήσεων, οι οποίες, αν και γίνονται από τη μειοψηφία των παρόχων και των δικαιούχων, λειτουργούν ως εμπόδιο για την καλύτερη δυνατή λειτουργία του ΓεΣΥ για όλους.

Θα πρέπει, βεβαίως, να σημειωθεί πως, όπως πολλές φορές έχει επισημανθεί από τους αρμοδίους, η μεγάλη χρήση του συστήματος δεν συνιστά κατάχρηση, όταν συντρέχουν όντως ιατρικοί λόγοι. Για παράδειγμα, στα πρώτα στάδια της λειτουργίας του ΓεΣΥ, πολλοί πολίτες που δεν είχαν την πρόσβαση ή την οικονομική δυνατότητα να το κάνουν προηγουμένως, έσπευσαν να επιλύσουν προβλήματα υγείας που χρόνιζαν, με αποτέλεσμα, τόσο η πρωτοβάθμια όσο και η ενδονοσοκομειακή φροντίδα, να κάνουν πρεμιέρα με αυξημένο όγκο εργασίας. Με την πάροδο του χρόνου αυτή η περίοδος προσαρμογής ολοκληρώνεται και έτσι είναι πιο ξεκάθαρο τι συνιστά ορθολογιστική χρήση του συστήματος και τι κατάχρηση, τόσο από πλευράς δικαιούχων όσο και από πλευράς παρόχων και, ως εκ τούτου, μπορεί ευκολότερα να αντιμετωπιστεί.

Ο ΟΑΥ έχει προχωρήσει στην κατάρτιση σχεδίου δράσης για αντιμετώπιση των καταχρήσεων, το οποίο έχει σε πρώτο πλάνο την πρόληψη και τον εντοπισμό. Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, οι βασικοί πυλώνες δράσης του σχεδίου είναι ο έλεγχος συμπεριφοράς/λειτουργίας των συμβεβλημένων με τον Οργανισμό παρόχων, η ανάλυση των δεδομένων και η ενίσχυση των ελέγχων, η δημιουργία κουλτούρας για ορθολογιστκή χρήση του συστήματος από τους δικαιούχους και η προτροπή για αναφορά καταχρηστικών δραστηριοτήτων, καθώς και η οργάνωση, στελέχωση, ανάπτυξη και βελτίωση των διαδικασιών.

Στοχευμένη προσέγγιση

Ο ΟΑΥ προσεγγίζει το ζήτημα των ελέγχων ανά κατηγορία. Για παράδειγμα, στην περίπτωση των ΠΙ, στο επίκεντρο βρίσκεται αυτή τη στιγμή ο μεγάλος αριθμός παραπεμπτικών που εκδίδονται προς τους ΕΙ. Για αντιμετώπισή του, ο Οργανισμός εφάρμοσε ποιοτική αξιολόγηση των παραπεμπτικών και λαμβάνει μέτρα όταν η έκδοσή τους δεν τεκμηριώνεται μέσα από την ακριβή καταγραφή κλινικών σημειώσεων. Με τα νέα συμβόλαια μεταξύ ΟΑΥ-ΠΙ έχουν, επίσης, εισαχθεί ποιοτικά κριτήρια στην αμοιβή των γιατρών, στη βάση δεικτών απόδοσης.

Σε σχέση με τους ειδικούς ιατρούς, ο ΟΑΥ προχώρησε σε αναθεώρηση των καταλόγων δραστηριοτήτων και σε χρήση των δυνατοτήτων του συστήματος πληροφορικής για τον εντοπισμό και αποτροπή των περιπτώσεων κατάχρησης ή απάτης. Παράλληλα, έχει καταρτιστεί ξεχωριστός προϋπολογισμός ανά ειδικότητα, για τις ειδικότητες με τη μεγαλύτερη δραστηριότητα και περιορισμούς και πρωτόκολλα για την έγκριση απαιτήσεων για συγκεκριμένες πράξεις.

Την ίδια στιγμή ΟΑΥ διεξάγει ελέγχους, έχοντας θέσει στο μικροσκόπιο δεκάδες πρόσωπα, στα οποία έγιναν συστάσεις ή επιβλήθηκαν διοικητικά πρόστιμα. Υπήρξαν όμως κάποιες πολύ σοβαρές περιπτώσεις, που οδήγησαν στην αναστολή της σύμβασης τεσσάρων ΕΙ, ενός κλινικού εργαστηρίου, ενός φαρμακείου, ενός ΠΙ και ενός επαγγελματία υγείας. Αποφασίστηκε, επίσης ο τερματισμός της σύμβασης ενός ΕΙ, δύο ΠΙ και δύο εργαστηρίων, ενώ αυτοί οι έλεγχοι συνεχίζονται. Κατά καιρούς έχουν απορριφθεί και εκατοντάδες απαιτήσεις δραστηριοτήτων.

Αλλαγή νοοτροπίας

Θα πρέπει, βεβαίως, να σημειωθεί, πως καταχρήσεις δεν γίνονται μόνο από πλευράς κάποιων παρόχων αλλά και από πλευράς δικαιούχων, οι οποίοι συχνά δεν αντιλαμβάνονται πως οι απαιτήσεις τους συνιστούν κατάχρηση του συστήματος. Ίσως η πιο συχνή περίπτωση, είναι οι δικαιούχοι που απαιτούν από τους ΠΙ τους να τους εκδώσουν παραπεμπτικά από το τηλέφωνο, χωρίς να προηγηθεί αξιολόγηση της κατάστασής τους από τον/την προσωπικό γιατρό τους και να κριθεί απαραίτητο ότι χρειάζονται το παραπεμπτικό που ζητούν.

Όπως τονίζει ο ΟΑΥ, αυτή η πρακτική πλήττει τη βιωσιμότητα του ΓεΣΥ και τον ρόλο και την λειτουργία του ΠΙ, επιβαρύνοντας, ταυτόχρονα, τις λίστες αναμονής σε κάποιες ειδικότητες, με αποτέλεσμα άτομα που έχουν πραγματική ανάγκη για πρόσβαση σε ΕΙ να μην βρίσκουν άμεσα ραντεβού. Πολλές φορές οι ασθενείς γίνονται ιδιαίτερα πιεστικοί και ενοχλούν συνεχώς τους ΠΙ για την έκδοση των αχρείαστων παραπεμπτικών, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις τους απειλούν ότι θα διαγραφούν από τον κατάλογό τους και θα έχουν, στην ουσία, οι γιατροί οικονομική επίπτωση επειδή χρησιμοποιήσαν ορθά την ιατρική τους κρίση. Για να σταματήσει αυτή η απαράδεκτη κατάσταση, ο ΟΑΥ θα προχωρήσει με αλλαγή στο σύστημα πληροφορικής, όσον αφορά το χρονικό διάστημα που θα μπορεί ένας δικαιούχος να αλλάζει ΠΙ και θα υποχρεούται να δηλώσει τους λόγους που προχώρησε σε διαγραφή.  

Στον Οργανισμό γίνεται κατανοητό ότι αυτές οι συμπεριφορές οφείλονται σε κακή νοοτροπία από μερίδα του πληθυσμού, γι’ αυτό και εντός του έτους αναμένονται προγράμματα ενημέρωσης, επικοινωνίας και εκπαίδευσης των πολιτών, με στόχο τη δημιουργία κουλτούρας ορθής χρήσης του συστήματος, ώστε να μειωθούν οι καταχρήσεις. Στην εκστρατεία θα γίνεται, επίσης, ενημέρωση για τον ρόλο του ΠΙ στο σύστημα, καθώς φαίνεται πως κάποιοι δικαιούχοι δεν τον κατανοούν πλήρως, όπως επίσης και παρότρυνση των δικαιούχων να αναφέρουν καταχρηστικές δραστηριότητες.