Έδειξε παραλήψεις ο θανατικός ανακριτής για τον Δικαστή Σατολιά-Έχασαν τον δρόμο, δεν μετέφεραν απινιδωτή

Στο συμπέρασμα, ότι ενδέχεται στον θάνατο του Δικαστή Κώστα Σατολιά, το 2018, να έχουν συμβάλει ενέργειες ή πράξεις ή παραλείψεις τρίτων προσώπων, κατέληξε ο θανατικός ανακριτής Νικόδημος Φακοντής του Επαρχιακού Δικαστηρίου Πάφου. Η θανατική ανάκριση που ολοκληρώθηκε την περασμένη εβδομάδα, αφορούσε τις συνθήκες θανάτου του Δικαστή, Κώστα Σατολιά, ο θάνατος του οποίου επήλθε στις εννέα Ιουνίου του 2018, από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ο θανατικός ανακριτής, ο οποίος εξέτασε όλα όσα τέθηκαν ενώπιον του, κατέληξε στο συμπέρασμα πως ενδεχομένως να υπάρχουν ευθύνες για το θάνατο του Δικαστή, διευκρινίζοντας πως η κατάληξη του αυτή, δεν υποδηλώνει οποιαδήποτε ευθύνη, αφού η δική του αρμοδιότητα, περιορίζεται στο να καταλήξει στα αίτια που προκάλεσαν τον θάνατο του Δικαστή Σατολιά.

Σε αυτό το πλαίσιο, το πόρισμα του θανατικού ανακριτή, διαβιβάστηκε στη Νομική Υπηρεσία, με τον Γενικό Εισαγγελέα, να έχει την ευθύνη για να αποφασίσει τον περαιτέρω χειρισμό της υπόθεσης.

Υπενθυμίζεται ότι μετά τον θάνατο του Κώστα Σατολιά, εκ μέρους της οικογένειας του έγινε καταγγελία στην Αστυνομία για ιατρική αμέλεια. Πλέον, έξι χρόνια μετά, μετά και το πόρισμα του θανατικού ανακριτή, ανοίγει ο δρόμος για να ερευνηθούν, ενδεχόμενες ευθύνες για ιατρική αμέλεια.

Τα γεγονότα

Το πρωί του Σαββάτου, εννέα Ιουνίου, ο Δικαστής Κώστας Σατολιάς, βρισκόταν σε υπηρεσία. Γύρω στις οκτώ το πρωί, μετέβη στο Επαρχιακό Δικαστήριο Πάφου, για να επιληφθεί αιτήματος προσωποκράτησης. Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας γύρω στις 09:00 μετέβη με την σύζυγο του για ψώνια σε υπεραγορά της Πάφου, ενώ στην συνέχεια επέστρεψαν στην κατοικία τους.

Ενώ βρισκόταν στο υπνοδωμάτιο του και συγκεκριμένα καθόταν στο κρεβάτι του, αφού προηγουμένως είχε βγάλει τα ρούχα που φορούσε, ενημέρωσε την σύζυγο του ότι δεν αισθανόταν καλά. Ακολούθως, σύμφωνα με τα όσα καταγράφονται στην απόφαση, έχασε τις αισθήσεις του, με την σύζυγο του να φωνάζει στο γιο της για να καλέσει ασθενοφόρο, ενώ αυτή του παρείχε τις πρώτες βοήθειες, κάνοντας του μαλάξεις, έπειτα από τις οποίες κατάφερε να τον επαναφέρει.

Αναπάντητες κλήσεις

Όσο κι αν προσπαθούσε ο γιος του και δικηγόρος Ηλίας Σατολιάς να καλέσει για ασθενοφόρο, αυτό ήταν αδύνατο. Αφού κάλεσε και το σταθερό και το 112, χωρίς να απαντήσει κάποιος τις κλήσεις, κάλεσε σε αριθμό εύρεσης τηλεφώνων και ζήτησε να τον ενώσουν με το Τμήμα Ασθενοφόρων του Γενικού Νοσοκομείου Πάφου.

Εξ όσων προέκυψαν μέσα κι από τις μαρτυρίες ενώπιον του θανατικού ανακριτή, στο τηλεφωνικό κέντρο υπάρχει ένας τηλεφωνητής και χρησιμοποιείται μία τηλεφωνική συσκευή, στην οποία είναι συνδεδεμένες δύο τηλεφωνικές γραμμές, τόσο του 112 όσο και του 199. Όμως από την στιγμή που συγκεκριμένη κλήση απαντηθεί και ο τηλεφωνητής μιλά με το πρόσωπο που τον έχει καλέσει, τότε αν τρίτο πρόσωπο επιχειρήσει να καλέσει σε οποιοδήποτε από αυτούς τους δύο αριθμούς, τότε ο χειριστής του Κέντρου δεν είναι σε θέση να το γνωρίζει, ούτε και καταγράφεται τέτοια κλήση ως εισερχόμενη για να μπορεί στην συνέχεια ο τηλεφωνητής να τον καλέσει πίσω.

Μάλιστα, όπως σημειώνεται στην απόφαση του θανατικού ανακριτή, το πρόσωπο που καλεί αντιλαμβάνεται μόνο ότι το κέντρο δεν απαντά την κλήση του και όχι ότι η τηλεφωνήτρια είναι ουσιαστικά απασχολημένη μιλώντας με άλλο πρόσωπο σε μία από τις δύο τηλεφωνικές γραμμές. Αναγνώρισε περαιτέρω πως πρόκειται για πρόβλημα που έχει ήδη διαπιστωθεί, τόσο από το υπο εξέταση περιστατικό όσο και από άλλα και καταβάλλεται προσπάθεια για την επίλυση του.

Έχασαν τον δρόμο

Αφού κατάφερε να επικοινωνήσει με τα Επείγοντα, στάλθηκε ασθενοφόρο, το οποίο έφτασε στην κατοικία έξι λεπτά αργότερα. Ωστόσο, μέχρι να φτάσει, όπως προκύπτει από το μαρτυρικό υλικό, «το ασθενοφόρο προσέγγισε το χωριό Χλώρακα όπου βρίσκεται η κατοικία και αντί να κατευθυνθεί από τον κύριο δρόμο προς τον πυρήνα του χωριού, όπου βρίσκεται η κατοικία του ασθενή, λαμβάνει νότια κατεύθυνση προς την περιοχή του Μέλανου, με αποτέλεσμα αυτό να απομακρύνεται και να απαιτείται επιπρόσθετος χρόνος για την άφιξη του στη σκηνή».

Ταυτόχρονα τα μέλη της οικογένειας του άτυχου Δικαστή, κάλεσαν και τον ιατρό φίλο της οικογένειας, για να προσέλθει για βοήθεια, πράγμα που έπραξε στις 10 και 28.

«Όταν το πλήρωμα του ασθενοφόρου έφτασε στις 10 και 22, σύμφωνα και με τα κλειστά κυκλώματα της οικίας, άρχισε την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Μάλιστα κατά την ολοκλήρωση του κύκλου της ΚΑΡΠΑ ψηλαφίζοντας για παλμό, ο νοσηλευτής ένοιωσε ένα χαμηλό και αδύναμο παλμό, ενώ ο ασθενής έκανε μια με δύο δικές του αναπνοές. Μετά αυτός ισχυρίστηκε ότι δεν εντόπιζε καρδιακό παλμό και ξεκίνησαν εκ νέου τις μαλάξεις και αερισμό».

Δεν μετέφεραν τον απινιδωτή

Σύμφωνα πάντα με την απόφαση του θανατικού ανακριτή, «κανένας εκ των δύο δεν μετέφερε μαζί του αρχικά τον απινιδωτή που βρισκόταν μέσα στον εξοπλισμό του ασθενοφόρου ενώ τελικά αυτός μεταφέρθηκε στην κατοικία από το ασθενοφόρο, από τον οδηγό του, στις 10 και 27 αφού είχε προηγηθεί η μετάβαση του στο ασθενοφόρο στις 10 και 26. Αυτή ήταν η δεύτερη φορά που ο οδηγός μετέβη στο ασθενοφόρο, αφού σύμφωνα με τις κάμερες το έπραξε και στις 10 και 23, όταν επέστρεψε στο δωμάτιο του ασθενούς με μια κόκκινη τσάντα».

Όπως υπέδειξε ο θανατικός ανακριτής, «είναι αξιοσημείωτο πως κατά την μαρτυρία του διασώστη/οδηγού, ανέφερε πως αμέσως μόλις κατέβηκε από το ασθενοφόρο, κατέβασε και τον απινιδωτή ενώ όταν ενημερώθηκε πως υπάρχει κλειστό κύκλωμα παρακολούθησης προερχόμενο από την κατοικία, το περιεχόμενο του οποίου τον διαψεύδει και προβλήθηκε σε αυτόν, διαφοροποίησε την θέση του».

Λίγο αργότερα, στο σπίτι έφτασε και ο γιατρός φίλος της οικογένειας, που σύμφωνα με την κατάθεση του, όταν μπήκε διαπίστωσε πως το πλήρωμα του ασθενοφόρου ήδη προέβαινε σε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ο ένας έκανε μαλάξεις και ο άλλος έδινε οξυγόνο με τον ασκό αναζωογόνησης), είχαν ήδη διασωληνώσει τον ασθενή και συνδέσει με την οθόνη για παρακολούθηση ζωτικών παραμέτρων.

Ο γιατρός ζήτησε να του δοθεί μία αμπούλα αδρεναλίνης από το πλήρωμα του ασθενοφόρου, όπως και έγινε, την οποία και χορήγησε, ενώ η αναζωογόνηση συνεχίστηκε. Στην συνέχεια ζήτησε τον απινιδωτή, ο οποίος του δόθηκε και αφού τον σύνδεσε με τον ασθενή, τοποθετώντας τα paddles, αυτός δεν εκφόρτηνε και έδωσε οδηγίες όπως γίνει άμεση μεταφορά στο Γενικό Νοσοκομείο Πάφου, με το ασθενοφόρο να αναχωρεί από την κατοικία στις δέκα και 37, δηλαδή, δεκαπέντε λεπτά αργότερα από την άφιξη του ασθενοφόρου.

Παρά τις επίμονες προσπάθειες από ομάδα γιατρών, για περίπου μια ώρα, η επί καθήκοντι ιατρός των Πρώτων Βοηθειών, πιστοποίησε τον θάνατο του Δικαστή Κώστα Σατολιά.

Ο έλεγχος του απινιδωτή

Στα πλαίσια διερεύνησης της υπόθεσης, ο απινιδωτής που χρησιμοποιήθηκε στάλθηκε για έλεγχο στην κατασκευάστρια εταιρεία που εδρεύει στην Ισπανία. Εκεί ελέγχθηκε τόσο η λειτουργία του, όσο και το περιεχόμενο της μνήμης του, στην οποία φαίνεται να καταγράφεται κατά τον χρόνο που αυτός συνδέθηκε με τον ασθενή στην κατοικία του, παρουσία κοιλιακής μαρμαρυγής που κατά τόπους ήταν λεπτής φύσεως. Η συγκεκριμένη κοιλιακή μαρμαρυγή (ρυθμός του ασθενή) ερμηνεύτηκε/θεωρήθηκε από πλευράς του Νοσηλευτή ότι επρόκειτο ουσιαστικά για ασυστολία, για αυτό και δεν προχώρησε σε απινίδωση.

Από την άλλη, ο γιατρός φίλος της οικογένειας, όταν προχώρησε και ζήτησε να του δοθεί ο απινιδωτής τον οποίο σύνδεσε με τον ασθενή (μέσω των Paddles) και επιχείρησε να δώσει απινίδωση, δεν γνώριζε αν κατέγραφε ή όχι το μόνιτορ του απινιδωτή καρδιακό ρυθμό και κατά πόσον αυτός ήταν ή όχι απινιδώσιμος.

Όμως, όπως ξεκαθάρισε στην συνέχεια με συμπληρωματικές καταθέσεις των εμπλεκομένων, καθώς και από την δια ζώσης μαρτυρία, «φαίνεται πως ο συγκεκριμένος απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος από τον Νοσηλευτή σε χειροκίνητη και όχι στην αυτόματη λειτουργία. Συνεπώς, ένεκα της εξέλιξης αυτής ο συγκεκριμένος απινιδωτής προχωρούσε σε απλή καταγραφή καρδιακού ρυθμού (ανάλογα του αν υπήρχε η όχι) και απινίδωση θα μπορούσε να γίνει μόνο με χειροκίνητη λειτουργία. Το γεγονός αυτό, ότι δηλαδή ο απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος σε χειροκίνητη λειτουργία, δεν ήταν γνωστό γεγονός στον γιατρό, καθότι τέτοια ενημέρωση δεν είχε λάβει από τον νοσηλευτή, με τον τελευταίο να θεωρεί πως δεν έπρεπε να του το είχε πει, αφού αυτό θα προσέβαλε τον γιατρό, ο οποίος θεωρούσε απινιδώσιμη μια περίπτωση που κατά τον Νοσηλευτή επρόκειτο για ασυστολία».

Συνεπώς, απινίδωση δεν δόθηκε στον ασθενή, όχι λόγο δυσλειτουργίας του απινιδωτή ή από λάθος του γιατρού, αλλά γιατί ο απινιδωτής ήταν ρυθμισμένος από τον νοσηλευτή στη χειροκίνητη λειτουργία, όπου η χρήση του περιοριζόταν στην απλή καταγραφή καρδιακού ρυθμού (ανάλογα αν υπήρχε ή όχι) και απινίδωση θα έπρεπε να δινόταν χειροκίνητα.

Τα λάθη και οι παραλείψεις

Σύμφωνα με τον θανατικό ανακριτή, ο θάνατος του Δικαστή, όπως κατέδειξε και η νεκροτομή, την οποία διενέργησε η ιατροδικαστής Ελένη Αντωνίου, στην παρουσία του Μάριου Ματσάκη εκ μέρους της οικογένειας, επήλθε από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ωστόσο, σημειώνει πως, «έχοντας κατά νου το σύνολο της ενώπιον μου μαρτυρίας καταλήγω ότι υπάρχει μαρτυρία από την οποία προκύπτει ότι ενδέχεται στο θάνατο του Κώστα Σατολιά να έχουν συμβάλει οι ενέργειες και/ή πράξεις και/ή παραλείψεις τρίτων προσώπων», ενώ μεταξύ άλλων, συνοψίζει μια σειρά απο γεγονότα, που κατέγραψε και έχουν προσμετρήσει στην απόφαση του.

-Ο απινιδωτής δεν μεταφέρθηκε από το ασθενοφόρο αμέσως μόλις αυτό έφτασε στην σκηνή (10:22:40) αλλά παραλήφθηκε με καθυστέρηση 5 λεπτών από τον χρόνο άφιξης του ασθενοφόρου στην οικία (10:27), ενώ φαίνεται να τοποθετείτε/συνδέεται στον ασθενή περί τα 6 λεπτά αργότερα.

-Συνεπώς παραμένει άγνωστο για το ποιος ήταν ο καρδιακός ρυθμός του ασθενή 5 με 6 λεπτά ενωρίτερα και κατά πόσον ήταν απινιδώσιμος ή όχι αν είχε από την πρώτη στιγμή ο ασθενής συνδεθεί με τον απινιδωτή.

-Ο απινιδωτής είχε τεθεί σε χειροκίνητη λειτουργία, με αποτέλεσμα η χρήση του για να δώσει απινίδωση (ηλεκτροσόκ) στον ασθενή εναπόκειτο στην κρίση των παρευρισκόμενων διασωστών/ νοσηλευτών/ιατρών. Ο γιατρός που βρισκόταν στο μέρος και σύνδεσε τον απινιδωτή στον ασθενή, δεν γνώριζε ούτε και είχε ενημερωθεί από τον νοσηλευτή ότι αυτός βρισκόταν σε χειροκίνητη λειτουργία και θεώρησε ότι ο λόγος που δεν έδιδε απινίδωση ήταν λόγο της ανυπαρξίας καρδιακού ρυθμού. Από την άλλη ο νοσηλευτής θεώρησε την συγκεκριμένη λεπτή κοιλιακή μαρμαριγή ως ασυστολία συνεπώς δεν θεωρούσε αναγκαία την διενέργεια χειροκίνητης απινίδωσης.

-Συνεπώς στην βάση των ανωτέρω προκύπτει ότι δεν δόθηκε η ευκαιρία στον απινιδωτή σε περίπτωση που αυτός βρισκόταν στην αυτόματη λειτουργία να ενεργήσει από μόνος του έγκαιρα αξιολογώντας τα δεδομένα του συγκεκριμένου ασθενή για το κατά πόσον επρόκειτο για περίπτωση που απαιτείτο ή όχι απινίδωση και να προχωρήσει ή να μην προχωρήσει ανάλογα.

-Οι πιο πάνω πράξεις ή παραλείψεις φαίνεται να παραβιάζουν τα πρωτόκολλα που ακολουθούνται για τον χειρισμό παρόμοιων επείγοντων περιστατικών.

-Διαπιστώνονται επίσης αδυναμίες στο τηλεφωνικό σύστημα που αφορά τις τηλεφωνικές γραμμές 112 και 199 και την δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας προσώπων με το Τηλεφωνικό Κέντρο για τις οποίες καταγραφή γίνεται ανωτέρω με αποτέλεσμα να προκύπτουν καθυστερήσεις στην καταχώρηση των επείγοντων περιστατικών και κατ' επέκταση στην ενεργοποίηση της διαδικασίας διάσωσης.

-Προκύπτει επίσης ότι το δρομολόγιο που ακολούθησε το ασθενοφόρο ως διαφαίνεται από το Κυανούν 145 το οποίο καταγράφει την διαδρομή που τηρήθηκε από την ώρα αναχώρησης του από το Τμήμα Πρώτων Βοηθειών του Γ.Ν. Πάφου, δεν ήταν το συντομότερο από τις περιστάσεις ειδικότερα όταν φαίνεται αυτό να προσεγγίζει το χωριό Χλώρακα και στην συνέχεια να συνεχίζει πορεία προς την περιοχή του Μέλανου (νότια κατεύθυνση) και όχι προς τον πυρήνα του χωριού, όπου βρισκόταν και η κατοικία του ασθενή προκαλώντας έτσι καθυστέρηση στο χρόνο άφιξης του στο μέρος.

Καταληκτικά ο θανατικός ανακριτής διευκρίνισε πως «για να είναι απόλυτα σαφές ότι η κατάληξη αυτή δεν υποδηλώνει απόδοση οποιουδήποτε είδους ευθύνης, όπως δεν έχω αρμοδιότητα να πράξω. Η έννοια είναι ότι πρόκειται για περίπτωση τέτοια που θα πρέπει το πόρισμα αυτό να διαβιβαστεί στο Γενικό Εισαγγελέα δια περαιτέρω, κατά την κρίση του, διερεύνηση και χειρισμό».

Σημειώνεται ότι δικηγόροι της οικογένειας Σατολιά, ήταν ο Ηλίας Σατολιάς, ο Αντώνης Σατολιάς και η Μαρία Σατολιά, ενώ την Αστυνομία εκπροσώπησε ο Ματθαίος Αντωνίου.